Herz-Kreislauf Computer Diagnostik GmbH
Signalgemitteltes EKG
Der Begriff Signalgemitteltes EKG ist zwischenzeitlich zu einem Synonym für Spätpotential-EKG geworden. Dies ist schlicht irreführrend, da das signalgemittelte EKG für die qualifizierte Spätpotential Diagnostik aus 3 orthogonalen (also rechtwinklig aufeinanderstehenden) bipolaren Ableitungen bestehen muß.
Manche Hersteller belassen den Anwender in dem Irrglauben, daß ein signalgemitteltes EKG für die Ableitung der Spätpotentiale ausreichend ist und mitteln einige Ableitungen aus dem Standard 12 Ableitungen Oberflächen EKG und leiten daraus ein Spätpotential Ergebnis ab.
Ein signalgemitteltes EKG ist per se nur ein EKG, das gemittelt ist - also einen Mittelungsprozeß durchlaufen hat; dies bedeutet noch lange nicht, daß es für die Spätpotential-Diagnostik geeignet ist.
Im übrigen gibt es für die qualifizierte Spätpotential-Diagnostik Richtlinien. Diese Richtlinien wurden in mehreren Fachjournalen (z. B. PACE oder JACC) veröffentlicht:
Referenzstelle: JACC Vol. 17, No. 5, April 1991: 999-1006
Bei Bedarf sind wir gerne bereit, dem Leser dieser Seite eine Kopie dieser Richtlinien zuzuschicken.
ACC Policy Statement:
Standards for Analysis of Ventricular Late Potentials Using High Resolution or Signal-Averaged Electrocardiography
A Statement by a Task Force Committee of the European Society of Cardiology, the American Heart Association, and the American College of Cardiology
Members: Günther Breithardt, MD, FESC, FACC, Chairman
Michael E. Cain, MD, FACC, Nabil El-Sherif, MD, FACC,
Nancy C. Flowers, MD, FACC, Vincenz Hombach, MD, Michiel Janse, MD, FESC,
Michael B. Simson, MD, FACC and Gerhard Steibeck, MD, FESC
Die Erklärung für das Zustandekommen der Spätpotentiale ist die Tatsache, daß sich im Myokard eine Narbe befindet und die Reizausbreitung um diese Narbe "herumlaufen" muß. Für diesen längeren Weg benötigt die Reizausbreitung mehr Zeit und kommt daher später an. Daraus resultiert der Begriff Late Potentials. Im deutschen wird der Begriff Potential üblicherweise nicht verwendet, obwohl physikalisch das Potential als Spannungsdifferenz definiert ist. Im englischen ist die Ausdrucksweise korrekt. Bei einer EKG Ableitung wird nicht der absolute Spannungswert (gegen was?) gemessen, sondern eine Spannungsdifferenz - daher ist auch im deutschen der Begriff Spätpotentiale gleichbedeutend mit dem englischen Begriff Late Potential.
Die Reizausbreitung ist eine vektorielle Größe; d. h. sie hat einen Betrag (das Potential) und eine Richtung. Da das Herz ein dreidimensionaler Körper ist, ist die Richtung der Reizausbreitung in diesem Raum durch die physikalischen Gegebenheiten bestimmt. Im Normalfall bedeutet dies, daß die Reizausbreitung Koordinatenanteile in die 3 Achsenrichtungen enthält.
Die Vektordarstellung - die klinisch akzeptierte Spätpotential-Darstellung - setzt sich somit aus diesen 3 Koordiantenanteilen zusammen, wobei die Addition der 3 Koordinatenanteile nach dem Vektorgesetz erfolgt. Dies bedeutet, daß die Amplitudenwerte quadriert und addiert werden. Aus dieser Summe wird dann die Quadratwurzel gezogen. Dies gibt den Betrag des Vektors. Die Richtung dieses Vektors wird durch die 3 Koordinatenanteile bestimmt.
Wenn eine der Achsen nicht erfasst wird, wird logischerweise Information verloren gehen.
Das Extremitäten-EKG (ein biporaes über Widerstände verbundenes EKG System)(siehe Abb. 1) ist ein Einebenen-EKG; d. h. es sind nur Koordinatenanteile in die Richtung X und Y vorhanden (wenn als X Ableitung die Achse bezeichnet wird, die von der rechten Axilliarlinie zur linken Axilliarlinie - auf der Höhe des Intercostalraumes 5/6 - führt) und die Y Achse als senkrechte Linie (senkrecht auf der X Achse) beginned von der Mitte Schlüsselbein).
Bild 1:
Extremitäten EKG
Das Brustwand Ableitungen EKG ist ebenfalls als ein Einebenen EKG aufzufassen, das darüberhinaus durch die Tatsache, daß es sich um ein unipolares über Widerstände verbundenes Ableitungensystem handelt, kaum für die Ableitung eines orthogonalen Ableitungensystems eignet (Bild 2 Brustwand Ableitungen).
Bild 2:
Brustwand Ableitungen
Das orthogonale bipolare Ableitungensystem (auch modifizierte Frank Ableitungen genannt) besteht aus 3 senkrecht aufeinanderstehenden bipolaren Ableitungen, die als Koordinatenachsen des Vektors der Reizausbreitung fungieren (siehe Bild 3).
Bild 3:
Orthogonales bipolares Ableitungensystem
Im Predictor® System wird dieses Ableitungensystem durch die EKG Kontaktstellen
V6 (= X+), E ( = X-),
I ( = Y+), LL ( = Y-),
V3 ( = Z+), M ( = Z-)
realisiert, wobei die X Achse durch die Kontakte V6 und E gebildet wird, die Y Achse durch die Kontaktstellen I und LL und die Z Achse durch die Kontaktstellen V3 und M (auf dem Rücken).
Nur wenn dieses orthogonale Ableitungensystem realisiert ist, ist eine sinnvolle Spätpotential-Diagnostik möglich. In vielen Fällen entscheidet die Z Ableitung über die Aussage Spätpotential-positiv oder Spätpotential-negativ. Als Beispiel dient der nachfolgend gezeigte Fall.
Bild 4:
Spätpotential Diagnostik:
Darstellung der 3 orthogonalen gefilterten Ableitungen; es ist deutlich erkennbar, daß dieser Patient keine Spätpotentiale in der X Richtung zeigt; die Spätpotentiale sind ausschließlich in der Richtung der Y und Z Achse vorhanden. Die Ableitung von Spätpotentialen aus dem Standard 12 Ableitungen Oberflächen EKG hätte in diesem Falle zu einem Spätpotential-negativ Ergebnis geführt.
Die qualifizierte Spätpotential-Diagnostik ist gemäß des Deutschen Ärzteblattes, Heft 28-29 vom I4 Juli 1997 über eine Analoge Bewertungsziffer (A658) abrechenbar.
Die andere wichtige Voraussetzung für die qualifizierte Spätpotential Diagnostik ist die Auslegung der EKG Verstärkeranlage. In den Richtlinien sind dafür klare Vorgaben enthalten. Ohne auf diese Spezifikationen im Detail einzugehen, kann zusammengefaßt gesagt werden, daß es erforderlich ist, die bipolaren EKG Signale mit einer Abtastrate von zumindest 1000 Hz und einer Amplituden-Auflösung von echten 12 Bit pro bipolarer Ableitung zu erfassen. Inwieweit dies bei den einzelnen Herstellern garantiert ist, muß aus den Technischen Spezifikationen entnommen werden. Das Predictor® System erfüllt die Richtlinien. Standardmäßig werden die Spätpotentiale mit dem Predictor® System bei 2000 Hz Abtastrate und 12 Bit Amplituden-Auflösung erfasst. Für klinisch wissenschaftlich arbeitende Forschgungseinrichtungen bieten wir auch Predictor® Systeme mit 16 Bit Amplituden-Auflösung an.
