Herz-Kreislauf Computer Diagnostik GmbH

Nicht-invasive (unblutige) Verfahren zur Erkennung
eines erhöhten elektrischen Risikos
bei Patienten mit Herzerkrankungen
und bei Diabetikern

durchzuführen mit einem den
ACC Richtlinien* entsprechendem hochverstärkendem und hochauflösendem EKG Gerät
und
einem validierten Blutdruck-Meßgerät zur nicht-invasiven Schlag-zu-Schlag Blutdruckmessung

Verfahren:

Zur Abklärung von Synkopen kann zusätzlich eine

durchgeführt werden.

Diese Verfahren werden in vielen kardiologischen Fachkliniken bei Patienten nach Herzinfarkt bzw. nach Auftreten einer Synkope durchgeführt, wobei diese Verfahren zur Abklärung der Risikosituation bzgl. des Auftretens von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen angewendet werden. Darüberhinaus wird an vielen Diabetes-Zentren, vor allem die Herzfrequenz-Variabilität (entweder mttels Spektralanalyse oder mittels Zeitbereichsanalyse aus dem Langzeit EKG) zu Früherkennung einer diabetischen autonomen Neuropathie bestimmt.

Ein Vorteil der oben angeführten Verfahren ist, daß sie nicht-invasiv sind; d. h. es werden keine Katheter oder Nadeln/Kanülen gelegt. Im Prinzip werden lediglich Einmal-Klebeelektroden am Oberkörper befestigt und die elektrischen Signale des Herzens abgeleitet, aufgezeichnet und ausgewertet.

Diese Verfahren können aber genau so gut im Zuge einer Herz- Kreislauf Vorsorge-Untersuchung durchgeführt werden, wobei insbesondere die Herzfrequenz-Variabilität und das Signal-gemittelte EKG dem Arzt wichtige Hinweise für eine eventuell vorhandene Risiko-Situation liefern können.

Diese Informationsseite widmet sich der technischen Voraussetzungen für die Anwendung dieser Verfahren bzw. der technischen Durchführung dieser Verfahren.

Die medizinische Indikationsstellung zur Anwendung dieser Verfahren muß der Arzt in Absprache mit dem Patient entscheiden. Die aus diesen Verfahren ermittelten Ergebnisse muß der Arzt anschließend mit dem Patient besprechen. Wer sich für die mehr medizinischen Aspekte der Anwendung dieser Verfahren interessiert, sollte sich die im Internet verfügbaren Informationen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung (www.dgkardiol.de) oder sollte die Homepages der American Heart Association (www.americanheart.org) oder der American College of Cardiology (www.acc.org) oder der NASPE (www.naspe.org) aufrufen und die ihn interessierenden Abhandlungen durchlesen.

Ohne der qualifizierten medizinischen Analyse vorzugreifen, kann gesagt werden, daß eine eingeschränkte Herzfrequenz-Variabilität bei Menschen, bei denen bis zum Zeitpunkt der Feststellung dieser eingeschränkten Herzfrequenz-Variabilität keine kardiale Erkrankung bekannt war, ein deutlicher Hinweis für eine latente Herz-Kreislauf Problematik darstellt, die unbedingt dann durch weitergehende Untersuchungen in einer kardiologischen Fachklinik abgeklärt werden muß. Die Untersuchung dauert ca. 20 Minuten.

Wichtige Parameter in diesem Zusammenhang sind z. B. der PNN50 und der MSSD Wert. Der PNN50 Wert gibt an, wieviel Prozent der direkt aufeinanderfolgenden RR Intervalle sich um mehr als 50 msec unterscheiden. Der MSSD Wert (MSSD = Mean Squared Successive Difference) gibt an, wie hoch der RMS Mittelwert in msec in den direkt aufeinanderfolgenden RR Intervallen ist (ermittelt nach der RMS (Root Mean Square) Methode = der Quadratwurzel aus der Summe ... ).

Wen die Anwendung dieser Verfahren zur Prävention eines Herz-Kreislauf Ernstfalles interessiert, sollte sich die Homepages der großen amerikanischen Kliniken wie z. B. der University of Pittsburg, Medical Center oder dem Columbia Presbyterian Medical Center (http://cpmcnet.columbia.edu), New York,

aufrufen und durchlesen. Wer Information zur Methodik, Physiologie und klinischen Anwendung der HRV in deutscher Sprache haben möchte, der sei auf die Übersichtsarbeiten von Esperer H. D. 1, 2, 3 verwiesen. Dr. Esperer hat sich darüberhinaus bereit erklärt, Fragen zur Risikostratifikation für den plötzlichen Herztod via Internet zu beantworten. Seine E-mail Adresse lautet: esperer@medizin.uni-magdeburg.de.

1 Esperer H.. D. Die Herzfrequenzvariabilität, ein neuer Parameter für die nichtonvasive Risikostratifizierung nach Myokardinfarkt und arrhythmogener Synkope. Herzschr & Elektrophys 1992; 3:1: 1-16

2 Esperer H. D. Physiologische Grundlagen und pathophysiologische Aspekte der Herzfrequenzvariabilität beim Menschen. Herzschr & Elektrophys 1995; 5 (Suppl) 2:1-10

3 Esperer H. D. Analyse der Herzfrequenzbvariabilität mittels 24 h-Langzeit-EKG. Methodische Aspekte und klinische Relevanz.Herzschr & Elektrophys 1995; 6: 172 -194

Das Signal-gemittelte EKG kann einen Hinweis auf einen sog. Stillen Infarkt geben; d. h. einen Infarkt, der als solcher nicht erkannt wurde, aber dennoch zu einer Schädigung des Herzmuskelgewebes geführt hat. Diese Schädigung liegt dann in Form einer Narbe im Herzmuskelgewebe vor und kann - unter bestimmten Bedingungen - zu lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen führen. Ein Großteil der Patienten, die den Plötzlichen Herztod erleiden, rekrutieren sich aus der Gruppe von Mitbürgern, die einen solchen Stillen Infarkt erlitten haben.

Bei dieser Untersuchung werden die Spätpotentiale gesucht. Wenn diese Untersuchung mit einem System durchgeführt wird, das den ACC Richtlinien für die Durchführung der Spätpotentialanalyse entspricht, liegen für die Befundung klinisch validierte Richtwerte vor. Das Auftreten von Spätpotentialen bei "Herzgesunden" ist noch nicht zweifelsfrei geklärt; allerdings deutet es - wenn eindeutig als Spätpotentiale ausgewiesen und nicht als leicht verbreiteter QRS Komplex - auf eine Reizausbreitungs-Problematik hin. Diese Messung wird im Rahmen der Herzfrequenz-Variabilitätsmessung miterfasst.

Das 24 Stunden Langzeit EKG registriert kontinuierlich den Herzschlag über 24 Stunden. Das dazu verwendete EKG Aufzeichnungsgerät hat die Abmessungen eines Walkman. Die EKG Signale werden über Elektroden abgeleitet, wobei die Elektroden zu Einmal-Klebeelektroden, die am Oberkörper befestigt sind, verbunden sind. Es ist dabei beabsichtigt, daß der Träger des Rekorders nach Möglichkeit alle Aktivitäten, die er normalerweise im Verlaufe eines Tages unternimmt, auch mit diesem EKG Aufzeichnungsgerät tätigt, wobei insbesondere Phasen körperlicher Aktivität interessante Aussagen initiieren können. Aus dieser Aufzeichnung können eine Vielzahl von Schlüssen gezogen werden, wobei ein wichtiger Aspekt das Auftreten von Extrasystolen darstellt. Extrasystolen sind ventrikuläre Herzschläge, denen keine Erregung des Vorhofes vorausgehen. Die Häufigkeit des Auftretens derartiger Herzschläge ist ein wichtiges Kriterium in einer Einstufung des Risikos. Weiterhin können bestimmte Formen von Herzrhythmusstörungen mit dieser Technik entdeckt werden, die im Ruhe EKG kaum erfasst werden. Zusätzlich können aus der Echtzeit-Aufzeichnung mit einem digital aufzeichnenden Rekorder der Langzeitverlauf der Herzfrequenz-Variabilität ermittelt werden. Das Anlegen der Klebeelektroden nimmt ca. 10 Minuten in Anspruch.

Die Belastungs-EKG Untersuchung wird üblicherweise zur Abklärung von Herzkranzgefäß-Verengungen durchgeführt (Nachweis der Arteriosklerose in den Koronararterien (=Herzkranzgefäßen). Diese Untersuchung wird in der Weise durchgeführt, daß der Patient auf einem Fahrrad-Ergometer sich steigernde Belastungsstufen abarbeiten muß; dabei wird das Standard 12 Ableitungen EKG kontinuierlich beobachtet bzw. aufgezeichnet. Es haben sich Standard-Protokolle entwickelt, die je nach körperlicher Fitness des zu Untersuchenden bzw. in Abhängigkeit von seinem Alter unterschiedliche Belastungs- Steigerungen vorsehen (ein relativ häufig benutztes Protokoll sieht Steigerungen von 25 Watt pro Stufe vor, wobei der zu Untersuchende zwischen 3 und 5 Minuten auf einer Belastungsstufe verbleibt). Außerdem wird der Blutdruck kontinuierlich überwacht, wobei keine speziellen Vorschriften bzgl. der genauen Vorgehensweise der Blutdruckmessung existieren. Dies bedeutet, daß die Blutdruckmessung im Abstand von 1 Minute (mittels Oberarm-Manschettenmessung) ausreichend ist. Eine kontinuierliche Schlag zu Schlag Blutdruckmessung ist allerdings empfehlenswert. Die Belastungs-Untersuchung wird durchgeführt bis eines der Abbruch-Kriterien erfüllt ist (dazu zählen körperliche Erschöpftheit, Muskelkrampf, Erreichen eines systolischen Blutdruckwertes von mehr als 220 mmHg, Auftreten einer ST Strecken Veränderung von mehr als 1 mm, Angina Pectoris Beschwerden bzw. bei altersentsprechender Finess den angestrebten Frequenz-Endpunkt = 220 - Lebensalter). Diese Untersuchung nimmt ca. 40 Minuten in Anspruch.

Die Barorezeptorreflex Sensitivitäts-Untersuchung ist eine Spezial-Untersuchung und wird nur nach Vorliegen bestimmter klinischer Indikationen angewendet. Diese Untersuchung wird im Liegen durchgeführt. Der Barorezeptorreflex ist ein wesentlicher Bestandteil des kardiovaskularen Regelsystems. Die Barorezeptoren kontrollieren das Verhalten der Blutgefäßreaktionen (z. B. Kontraktion bzw. Dilation der Arterien) und der Herzfrequenz auf kurzzeitige Blutdruckänderungen. Bei dieser Untersuchung wird zusätzlich zu dem Oberflächen-EKG auch der Blutdruck kontinuierlich Schlag zu Schlag erfasst und zusammen mit dem EKG abgespeichert. Die Blutdruck-Messung kann invasiv aber auch nicht-invasiv erfolgen. Im Gegensatz zu den zuvor aufgeführten Untersuchungen wird bei dieser Untersuchung dem Patienten eine Kanüle in eine Armvene gelegt, durch die dem Patienten ein Blutdruck-steigerndes Medikament injiziert wird. Die Reaktion der Injektion auf Blutdruck und Herzfrequenz wird als Funktion der Meßzeit dargestellt und die ermittelten korrespondierenden Wertepaare aus systolischem Blutdruck (mmHg) und RR-Intervall (msec) dienen als Eingangsgrößen für eine mathematisches Näherungs-Verfahren (Gauss'sche Linearapproximation), das als Ergebnis eine Gerade (Regressionsgerade) durch die Meßwerte erstellt. Der Anstieg dieser Regressionsgeraden stellt das Ergebnis dieser Untersuchung dar. Diese Untersuchung dauert max. 35 Minuten.

Die Kipptisch Untersuchung wird zur Abklärung von Synkopen (unerklärliche kurzzeitige Bewußtlosigkeit) Ereignissen angewendet und wird im Regelfall nur nach berechtigter Indikation durchgeführt. Diese Untersuchung ist sehr Zeit-intensiv. Sie dauert im Regelfall 45 Minuten. Für diese Untersuchung wurden durch eine Experten-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung Richtlinien erstellt (Richtlinien für die Durchführung der nichtinvasiven Diagnostik von Rhythmusstörungen).

Dabei wird der Patient auf eine Spezialliege gelegt und mit Gurten gesichert. Es werden mindestens 3 EKG Ableitungen erfaßt und registriert. Außerdem wird invasiv oder nicht-invasiv der Blutdruck Schlag zu Schlag erfasst und zusammen mit den EKG Ableitungen abgespeichert bzw. kontinuierlich ausgedruckt. Zusätzlich wird dem Patient eine Kanüle in eine der Armvenen gelegt, um bei Bedarf stabilisierende Medikamente schnell intravenös injizieren zu können. Wenn diese Vorbereitungen abgeschlossen sind, wird die Spezialliege, die am Fußende ein Stützbrett hat, um den Winkel von 75 - 80 Grad gekippt, so daß der Patient in leichter Rückenlage auf diesem Stützbrett steht. In dieser Position verbleibt der Patient ca. 30 Minuten. Bei dieser Untersuchung wird erwartet, daß der Patient im Verlauf dieser Zeit einen deutlichen Blutdruck-Abfall erleidet und die Synkope reproduziert, die Grund für diese Untersuchung darstellte. Beim Eintreten der Synkope (d. h. der plötzlich eintretenden Bewußtlosigkeit) gewährleisten die Gurte, daß der Patient nicht auf der gekippten Liege zusammenrutscht und sich verletzt. Erfolgt diese Synkope nicht in dem angegebenen Zeitraum kann der Arzt ein die Herzfrequenz-steigerndes Medikament zuführen, um eine Blutdruck-Reaktion zu provozieren. Die Bestimmung der richtigen Dosierung dieses Medikamentes kann einige Zeit in Anspruch nehmen, so daß diese Untersuchung bis zu 2 Stunden dauern kann.

All diese Verfahren werden - wie ausgeführt - nach Erleiden eines Herzinfarktes bzw. nach der Erfahrung einer Synkope (plötzliche Bewußtlosigkeit) - routinemäßig in einer kardiologischen Fachklinik angewendet. Wenn diese Verfahren im Rahmen einer Herz-Kreislauf Risiko-Abklärung durchgeführt werden, werden sie als Vorsorge-Untersuchung angesehen. Wenn keine Indikation oder kein berechtigter Hinweis auf eine Herz-Kreislauf Problematik vorliegt, kann es sein, daß die Krankenkasse die Übernahme der Kosten ablehnt. Dieser Aspekt muß mit dem Arzt offen besprochen werden.

Es muß auch klar gesagt werden, daß in der Mehrzahl der Fälle keines dieser Verfahren eine klare Ja/Nein Aussage bzgl. einem Herz-Kreislauf Risiko ergeben wird. Der Vorhersagewert der einzelnen Verfahren, aber auch der Kombination der Verfahren wird von wissenschaftlicher Seite unterschiedlich eingestuft; es ist aber sicher, daß Ergebnisse im Normalbereich ein gutes Zeichen sind und Ergebnisse im pathologischen Bereich die Indikation zu weitergehenden - eventuell auch invasiven - Untersuchungen darstellen

 

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